这是病人走后，医生转过头对身旁的助理医生讲的话，病人没听到。没听到医生对她的守护其实远不止病历上的大黄和半夏，而这份守护的意味深长恰恰是她刚刚听到的略带严厉的医嘱。

“肌酐最高到过180 μmol/L，蛋白尿上次是1.2克/24小时。”医生脉诊时，病人主动讲起自己的病情。这是一位慢性肾衰竭患者，扎着马尾，瘦瘦高高，皮肤白皙，清秀的脸庞，声音轻轻浅浅，像春雨一般绵密。

“主要是我这一个月熬夜了，晚上12点睡觉，因为在教育机构做老师，假期了嘛，要备课上课。”没等医生做出诊断，她抢先一步给自己明确了病因。

在问诊的交流过程中，对于自我认知比较清晰，主动和医生顺畅沟通的病人，医生是欢迎的，因为他们往往能够快速掌握医生的诊疗意图，高效地通过对话抓住治疗中的关键点，加以重视。而与此同时，他们也是医生特别需要加以注意的病人。因为每个人都有盲区，多年的临床经验提示，越是看起来让医生“放心”的病人，有时越容易出现灯下黑的疏忽。

杜绝的方法只有一个，那就是在问诊中始终保持对细节的细致观察，始终用鉴别诊断的思维边看边听，边问边想。这种排查有时一无所获，最终只是证实了一个业已存在的结果。可是，这种徒劳无功的坚持又必须坚持下去，为的就是要防止那个可怕的“万分之一”。

通过对病人脉象的体察，弦滑的脉象基本与患者自述的熬夜上火体征一致，但另一方面，病人的舌象又呈现出一层厚腻的状态。这又绝不仅仅是熬夜所致。于是，医生就此追问，以期了解得更加详细具体：“你现在海鲜和牛羊肉，还吃不吃？”

“牛羊肉不吃，海鲜也没吃。”沉默了一阵子以后，她又轻声地问了一句：“海鲜不能吃，鱼也算吗？”

“肾炎患者鱼都不能吃，更何况是肾衰竭。”无疑，病人的疑问正是舌苔指向的答案，而病人“蒙混过关”式的自我管理，实则是对自己极大的不负责。医生惟有用威慑的方式，加以警示，借以向病人传达一个信号：那里危险。

“鱼不能吃吗？吃一口都不行吗？就一口？！”病人仍不甘心，想用讨价还价式的方式换来一个自己“满意”的答案。

“海鲜极易激起身体的免疫反应，而肾病本身就是免疫过度导致的异常反应，刺激免疫系统，只会继续加剧免疫系统对肾脏的攻击。”医生言简意赅地指出其对免疫系统的激惹作用。

“哦，过敏反应。我以为是排泄，少吃点排泄出去就行了。”她喃喃地向医生解释了自己的想法，似乎也是在变相告诉医生，“好了，我知道了，下次不再犯了。”

“平时喝水太少了，再一个白天能干完的事，不要晚上去熬夜，伤肾。不听大夫话，不控制好饮食，病情反复的后果就是继续加重！”为了让病人彻底记住，医生特意强调了结果的严重性。

直到病人走出诊室，医生才讲出自己的用意和担忧：严格控制饮食，遵循医嘱忌口，早日痊愈，病人就能提前摆脱疾病的痛苦和治疗的历程，重新获得健康，迈上幸福的新生活。