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IgA肾病激素仍是有效的治疗药物

发布日期：2021-01-25

　　IgA肾病是常见的一种肾小球肾炎，主要表现为蛋白尿、血尿和高血压，易发生肾衰竭，目前我国透析患者相当一部分是因为IgA肾病发展而来。IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜，类似于“边防军”，司职人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。

　　感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法排出而沉积在肾小球的滤过膜，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时“误伤”了肾小球滤过膜，就形成IgA肾病。反复呼吸道、肠道、尿道感染是IgA肾病的常见诱因，而自身免疫损伤是肾损害的主要机制。

　　IgA肾病好发于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃肠炎后发病，典型的病史为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。

　　此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现急性肾衰竭。

　　研究显示，患者的肾活检中，IgA肾病占全部肾脏疾病的33.19%，约20%的IgA肾病患者在10年内发展为肾功能不全。大约20%~40%的患者进展至终末期肾病（尿毒症），相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭，对患者和社会造成了很大的负担，所以更要积极的治疗。

　　关于IgA肾病的治疗，现有的多个指南大同小异，都是结合尿蛋白定量和肾功能，给出如下的治疗建议：

　　1、肾功能正常的IgA肾病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药。

　　这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用，是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。这两类药只能选择一种，目前不建议合用。

　　2、如果尿蛋白定量≥1.0g/d，而且肾功能正常的患者，沙坦类或者普利类降压药治疗3~6个月以上，尿蛋白仍未降至1g/d以下，应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上，使用糖皮质激素治疗。

　　3、如果尿蛋白定量超过1.0g/d，但是肾功能下降（肾小球滤过率＜60ml/min）的话，应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上，联合免疫抑制剂治疗，比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

　　但是，关于IgA肾病激素和免疫抑制剂的使用，目前也存在较大的争议。德国32个肾脏中心开展的STOP-IgAN研究发现，相比沙坦类或者普利类降压药等支持治疗，激素和免疫抑制剂等免疫抑制治疗，确有较高的临床缓解率。但对肾功能差的患者，免疫治疗未带来额外收益，却引起了更多的感染和不良反应。

　　糖皮质激素在高危IgA肾病患者中的疗效明显优于支持治疗。严重不良反应总的发生率较低，但糖皮质激素单独或联合免疫抑制剂治疗组相对较高。

　　IgA肾病在临床上表现出很强的异质性，不仅临床表现和病理改变不均一，对治疗的反应和预后也不相同。如果对这类差异的分子机制搞不清楚的话，临床试验很难发现试验药物反应的差异，即使通过不断扩大样本量得出的有效率，也可能对其中某类亚型患者的疗效较差。在还没有靶向治疗研究结果的当下，激素治疗仍是IgA肾病最有效的治疗药物。

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