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肾病综合征中医治法进展

发布日期:2017-03-03 09:51:08

 周志刚 孙媛 张静 王颖超(通讯作者)(山东省青岛市静康肾病医院山东青岛  266000

 

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085201140-0174-03

 

    肾病综合征是一组多种病因引起的临床症候群。其表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿等。西医临床常用激素及细胞毒类药物治疗,尽管取得一定疗效,但存在着易复发、易产生激素依赖和毒副作用大等问题。而采用中医药或中西医结合治疗,确有疗效,并已积累了大量经验。

    1  分症研究

    1.1 水肿

    1.1.1 病因病机

    其病因病机包括外感或内伤饮食、劳倦等因素,涉及的脏腑有肾、肺、脾、肝、三焦、膀胱等。其中肾在肾病形成中起主导作用,肾为先天之本,真气之源;既为水脏,又藏龙雷真火,为命门之所在。肾之开阖失调,膀胱气化不利,又脾阳失于温煦,则水湿温化受阻,肺为水之上源,肾为水之下源,又主纳气,故有肾为肺之根之说[1]。肾水失养,肺气不畅,或肺受外感,不能清肃,即所谓北牖不开,南风不畅,故见小便不利,发为水肿。《中藏经》云:水者肾之制也,肾者人之本也,肾气壮,则水还于肾;肾虚,则水散于皮。张镜人[2]认为临证除有三高一低外,往症见乏力,脉濡细、苔多薄腻舌质淡微,病机当属脾肾气虚,湿浊潴留所致。时振声[3]则认为水肿阶段与肺失宣发肃降有关,而高度水肿经久不消者,不仅与脾肾阳虚有关,且气滞也较显著,而脾肾阳虚往往是本病的发生关键。董建华却认为初期病在肺肾,渐至脾肾两虚,兼见阴虚内热、下焦湿热等症。故此,凡浮肿者,无不责之于肺脾肾三脏水液运化共济失调。

    1.1.2 治则方药

    清初三大名医喻昌说:“凡治水肿喘促,以顺肺为主,肺气顺则膀胱之气化而水自行”。经方家胡希恕认为越婢加术汤是治本病的主方,在有腹水形成时亦有较高疗效,屡试屡验。时振声认为凡水肿初起、病程短,面部水肿甚者,可从肺治,宣畅肺气,水湿得以下行,方如麻桂或越婢汤、五皮饮之类。周仲英认为疏风宣肺法的主要目的在于发汗退肿,疏风重在解表发汗,但宣肺还可通阳利水。高度水肿久不消者,若合并外感,应宣肺渗利,不仅能使尿量增多,且可消退全身水肿。宣肺治标意在控制病情,减少外来干扰,及时清除风邪水湿,迅速改善病情,曹永康。江尔逊治疗高度水肿善用十枣汤,特别是顽固性且体质好者,与健脾补肾法合用,可使尿量迅速增多浮肿消退。何炎桑认为水肿宣肺理气,因肺为水之上源,气化则水行溺畅浮肿可消。

    水肿日久者,虽与脾运失常和肾气化不利有关,但治疗时不能单纯健脾补肾,应加利水药,使脾运健、肾阳充、小便利而水肿去。时振声谓偏脾阳虚者可用实脾饮,偏肾阳虚者用济生肾气汤,惟在温运渗利同时必佐木香、槟榔、厚朴、大腹皮、陈皮、沉香之类,以助气化,可增多尿量。陈泽霖谓阳气不到之处,即水湿泛滥之所,故必用附子,而加“启壶盖”法之宣肺药“麻黄、杏仁、桔梗”常能显著增加利尿作用。顽固性水肿者,除用祛菀陈莝法如二丑、甘遂、千金子以外,若腹水明显又腹胀者,用行气利水法较好,轻者用大橘皮汤,重则用导水茯苓汤,均可使尿量增加、水肿渐消。

    1.2 蛋白尿

    1.2.1 病因病机

    一般认为蛋白尿与脾肾两虚,精气不固有关。肾为封藏之本,蛋白可视为人体精微物质,肾有固摄精微的作用,脾主升清,脾虚则精气下陷,漏泄于外。临床每见感冒后病情反复或加重,蛋白尿重现或增多,因此蛋白尿的形成不能单纯责之于虚,要兼顾外感邪气。午雪娇认为蛋白尿的形成,一是外邪入里、脾肾受损,二是湿热久结、气机壅塞,因太阴虚则难于统摄精微,少阴虚则不能固摄精气,湿热困滞三焦,气机壅塞,升降失司,出入失常,水湿内停,精微下漏。张沛虬认为外感六淫以风邪多见,并大量蛋白尿中多有泡沫,亦当属风邪认证。邹治文则认为蛋白尿的反复与感染灶也密切相关,由于热毒内扰而肾失封藏使蛋白外现。周仲英认为清肺解毒法中清热解毒药的用量比常规量加大2-3倍时效果才好,凡临床是表现有肺经热毒症状者,如配合或转以本法为主,以可提高其疗效,弥补了温补脾肾的不足。林鹤和却认为发病基础是脾肾两虚阴阳失调,但邪实也较突出,如尿中超正常范围的蛋白细胞管型等,使尿液趋于混浊,以及感染病灶都是湿热毒邪的,不仅因实致虚、损伤脾肾,更是病情迁延的重要因素。因此不能只知脏器亏损,更应不忘精浊不分浊痛内停。盖浊气不能外泄精气反而渗漏,浊气不除,精微难保,即“邪不去则正不安”。

    1.2.2 治则方药

    午雪娇认为消蛋白尿要注意扶正与祛邪的关系,祛邪解毒贯穿始终,切忌过早温补而闭门留寇,应补益脾肾,以期统摄精微,久病多瘀,理血活血能增效,谨防外感,加强病后调理正治之法即调补脾肾。因外感风邪而致的尿蛋白,张沛虬善用祛风药、防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白藓皮达祛风脱敏之效,来阻断免疫性发病的病理环节。陈泽霖认为若临床效果不显著时,可加用雷公藤或昆明山海棠来提高祛风效果。由于热毒、湿热之邪是其重要的病理因素,故治之应配合清热解毒及清利湿热之品。时振声认为消减蛋白尿应重视病人具体情况,分别予以补益肺脾、健脾固肾、温补脾肾、滋养肝肾气血双补、气阴两补清利湿热、活血化瘀等诸法合用,才能使蛋白尿渐消。可加用党参、黄芪、薏仁、金樱子、芡实、苍术、黄柏、山茱萸、益母草、蜈蚣及重用黄芪、益母草、赤小豆之类,或用菖蒲、萆薢之类分清泌浊之品,有助于尿蛋白转阴。

    1.3 高脂血症

    蛋白的丢失促进了肝脏白蛋白和脂蛋白的合成,此外,与脂蛋白脂酶活力下降,胆固醇排出降低有关,而用激素后血脂会升高更明显,陈梅芳在辨证中加用山植炒麦芽各或玉竹、山植有良好的降脂作用。临床症见神疲乏力,唇甲青紫,畏寒肢冷,或兼水肿,或胸闷,或形体肥胖,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。证属气虚血瘀。治宜益气活血祛瘀,可用补阳还五汤加减。

    1.4 低蛋白血症

    低蛋白血症不仅是本病的一个特点,也是取效困难、病程慢长的主要因素,由于大量白蛋白从尿中丢失,加之肠道水肿,吸收蛋白的能力减低及不适当的限制蛋白摄入等均可引起本症。时振声对血浆蛋白偏低者,常服用鲤鱼汤。姚正平补蛋白用鲜小鸡一只加生姜白水慢火煮。陈梅芳则认为应在健脾开胃的基础上,给予阴阳平调与血肉有情之品,如紫河车、阿胶、鹿角胶、龟板胶、核桃肉等熬成膏,还可配合甲鱼、瘦肉、牛羊奶、豆浆等高蛋白食物。郑荪谋、何炎桑则善补脾−参苓白术散加味,益肾—六味地黄丸加味,两方交替使用或汤丸并进,久服之则有良好的远效。

    2 激素副作用的认识及治疗

    现代医学认为补肾中药有类似激素的作用,而无激素的副作用,可长时间、较大剂量运用。还可能有提高机体免疫力、改善机体免疫状态,调节体内免疫功能相对稳定性及维护肾上腺皮质功能,减少肾病复发等作用。郁文俊认为长期使用激素后,原来的脾肾阳虚常转变为肝肾阴虚,这是激素副作用反应出来的标象,其本质脾肾阳虚内环境未变,仍为脾肾阳虚证。由于激素性质温燥,感染亢热都属壮火,壮火食气,其气必衰,肾阴灼伤于先,肾阳渐损于后,故激素一旦减少,外源之元阳衰退而体内肾阳不足却又显露于表。在应用激素诱导阶段,剂量大而时间长,常出现阴虚内热或伴有湿热症,应配合养阴清热或清热利湿之品,使病人顺利应用激素,提高疗效。若水肿又用激素时,属湿毒热盛者,宜清热解毒、祛湿利水,用五味消毒饮合五皮饮加减,属阴虚火旺者,宜滋养肾阴、化气利水,用猪苓汤加木香、陈皮等。

    本病多采用中西医结合治疗而效果显著,高菁[4]100例肾病综合征患者按第二次全国肾病专题学术讨论会通过的分型标准分型,然后分为中药加激素组和纯中药组,结果中药加激素组完全缓解或基本缓解率为49%,总有效率90.7%,均优于纯中药组。颜德馨用代激素方-首乌、山药、黄芪、太子参、甘草、胎盘,不仅使依赖者顺利减撤,减少反跳,且对已产生激素副作用及激素禁忌症者,服用能有效地代替激素,且疗效巩固,很少复发。

    李荣藻[5]用益气养阴方(黄芪、党参、生地黄、山茱萸、龟版、益母草等)配合强的松治疗肾病综合征81例,并设对照组(单用强的松)84例,结果两组完全缓解和显著缓解率分别为77.77%51.19%,总有效率分别为88.89%76.19%,治疗组优于对照组(P<0.05),两组不良反应发生率分别为24.69%60.71%,治疗组不良反应发生率低(P<0.01),治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。阎晓[6]勇用黄芪、当归水煎服,并配合五联疗法治疗肾病综合征51例,9例完全缓解(追踪13年未见复发),显著缓解7例,部分缓解27例,无效8例。

    黄文政[7]认为在合理运用激素的同时,应用中药治疗减轻激素的副作用,提高临床疗效及减少疾病复发,提出激素首始治疗时中医予大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸等滋阴降火;激素撤减阶段用参芪地黄汤、大补元煎等益气养阴,减少人体对激素的依赖,防止反跳和出现激素撤减综合征;激素维持阶段用四君子汤、金匮肾气丸等益气健脾、温阳补肾,疗效显著。张志坚[8]常用生地、仙灵脾对药,增补药对调节阴阳,偏阴伤,重用生地,偏阳虚,随激素逐渐减少,而逐渐增大仙灵脾的用量。朱建宁[9]等在使用激素大剂量时中医予1号方(知母、黄柏、生地、泽泻等以滋阴降火;在使用激素小剂量时用2号方(1号方去黄柏、知母、生地,加党参、白术、茯苓、黄芪、熟地);在激素减至维持量时在2号方的基础上加补骨脂、肉苁蓉等。中西医结合组完全缓解率为63.89%,部分缓解率为24.44%,总有效率88.33%,显著高于纯西药组的42.15%19.01%61.16%  (P<0.01)  ,不良反应发生率明显低于单纯西药组。

    综上,中西医结合治疗的思路如下:(1)激素足量应用阶段,水钠潴留,中医属脾肾亏虚,兼夹湿热,而且常以湿热证为主要表现,故中医治疗以清热利湿解毒主;(2)激素减量期,可出现口咽干燥,湿热未去、气阴亏虚。治疗以清热利湿和健脾益气养阴并重;(3)激素维持期,虚证渐渐显露,神疲乏力,腰膝酸软,面色苍白少华,少气懒言,舌淡红苔薄,脉沉细,治宜补肾健脾益气。

    3 肾病综合征中医外治疗法研究

    3.1  穴位敷贴法:刘晓膺[10]以肾敷灵(由黄芪、白术、仙灵脾、附子、川芎、三棱等药组成)外敷肾俞、神阙、三阴交等穴位辅助治疗小儿难治性肾病综合征l2例,同时给予激素冲击疗法、强的松足量长程疗法并服用补肾健脾中药。结果原来对激素耐药的8例患儿,产生了激素效应,症状得到缓解。认为以温肾补虚、活血化瘀药物外敷,让药力经皮肤直接渗透,循经至脏达病所,可增强内服中药的作用。

    3.2  治疗仪:夏成云[11]等观察肾病治疗仪配合强的松与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征。对照组47例采用强的松、环磷酰胺治疗,治疗组在上述基础上加用电脑肾病治疗仪治疗, 选取8个穴位:关元、水道()及左右肾俞、膀胱俞()、足三里()、阴陵泉()、三阴交()、涌泉(),每个穴位刺激4m i n,每天1次,每周5次,4周为1疗程。治疗组完全缓解率、显著缓解率、总有效率均高于对照组,达到缓解的时间也明显短于对照组。何慧明[12]等应用纳米磁性粒子与自制强肾汤合剂外用治疗原发性肾病综合征20例,强肾汤基本方组成为羌活、独活各20g,川断20g,狗脊20g,寄生15g,山萸30g,血竭10g,乳香15g,没药10g,茅根30g,车前子15g等。治疗结果治疗组20例,完全缓解15(75%),基本缓解4(20%),部分缓解1(5%),无效0例,复发1例,临床总有效率100%,复发率5%。对照组20例,完全缓解11(55%),基本缓解3(15%),部分缓解2(10%),无效4(20%),复发4例,临床总有效率80%,复发率20%

    4  小结

    近年来中医治疗肾病综合征的临床研究有了较大的进展,总以辨证论治为指导原则。其中辨证分型的客观化研究能更好地指导临床用药,有广阔的研究前景。中西医结合治疗肾病综合征能提高机体对激素的敏感性及增强激素疗效等作用,可拮抗激素的副作用、并发症及撤减激素后的反跳现象,且临床疗效显著。但是,有些报道使用的辨证分型标准和疗效标准不统一,影响了研究结果的可重复性,难以在临床上推广试用,建议重新制订肾病综合征分型和疗效标准。目前尚未找到能完全替代皮质激素的中药,应加强应用中医药提高机体对激素的敏感性、增强激素疗效和降低其毒副作用的研究。同时,绝大多数文献中治疗肾病综合征均采用中药内服,应开拓思路,综合开展针灸等外治法方面的研究以进一步提高疗效。这些都需在今后的临床研究中不断改进。

 

   

[1]鄢圣英,岳美中治肾病经验[J]200624(12):1.

[2]张镜人等,肾病综合征证治[J]中医杂志.198425(9):4.

[3]时振声,益气滋肾化疲汤[J]实用中西医结合杂志,1993,6(11):695.

[4]高菁,吕仁和,刘玉芹等,辨证论治为主治疗肾病综合征100[J]北京中医药大学学报, 199619(3):32.

[5]李荣藻,试论益气养阴法在成人肾病综合征治疗中的应用[J]实用中西医结合杂志,19958(5):274.

[6]阎晓勇,黄芪当归治疗难治性肾病综合征[J]中国中西医结合急救杂志,2002(4): 202.

[7]杨洪涛,何永生,林燕等,黄文政教授中西医结合治疗肾病综合征的临床经验[J]中国中西医结合肾病杂志,20023(6):317.

[8]陈岱,张志坚治疗肾病经验[J]黑龙江中医药,19935:1.

[9朱建宁,王宁丽,中西医结合治疗原发性肾病综合征80例观察[J]中国中西医结合肾病杂志, 20012(8): 468.

[10]刘晓膺,肾敷灵外敷辅治小儿难治性肾病[J]湖北中医杂志,199719(3):16.

[11]夏成云,周京国,刘晓惠等,肾病治疗仪配合强的松与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征[J]中国中西医结合肾病杂志,20012(3):174.

[12]何慧明,刘宇,李学东,纳米粒子与中药导入疗法治疗肾病综合征的研究[J]中医药学刊,200523(5):853.

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